.................................................................................................................................................
(meno, adresa prípadne doručovacia adresa žiadateľa, tel kontakt a kontakt e-mailový)

Vec:
Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením v súlade s § 68 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 11 vyhlášky č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.
(1)	Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením obsahuje
číslo právoplatného územného rozhodnutia, ak bolo vydané: .....................................................
číslo právoplatného stavebného povolenia: .................................................................................
číslo právopl. stav. povolenia (ak už zmena stavby pred dokončením bola vydávaná v minulosti) .................................................................................
a)	meno, priezvisko (názov) a adresu (sídlo) stavebníka
meno (názov firmy): ...............................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
meno poverenej osoby: ..................................................................................tel.: .................
e-mail: ....................................................................................................................................
splnomocnená organizácia/osoba (ak stavebník poverí vybavovaním veci splnomocnenca) 
meno (názov firmy): ...............................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
meno poverenej osoby: ..................................................................................tel.: .................
e-mail: ....................................................................................................................................
b)	označenie stavby a časti, ktorej sa zmena týka
označenie (názov/stavebný objekt) stavby: ........................................................................
druh, účel: ...............................................................................................................................
miesto stavby (ulica, obec,): ..................................................................................................
c)	opis zmien a ich porovnanie so stavebným povolením a overenou projektovou dokumentáciou
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
-	miesto stavby (obec, ulica, parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností, na ktorých sa má zmena stavby uskutočňovať, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckeho alebo iných práv, ktorých sa stavebné povolenie týka)
ulica, obec: .............................................................................................................................
	parcelné čísla	č. LV	druh pozemku	vlastník (iné právo) meno, adresa
	(zvyčajne je možno použiť údaje zo stavebného povolenia)  

	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
(2)	K žiadosti o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením sa prikladá
a)	projektová dokumentácia zmeny stavby v dvoch vyhotoveniach, ktorá obsahuje – viď § 9 vyhl. č. 453/2000 Z.z.

Podľa povahy prípada sa postupuje primerane aj pri žiadostiach o povolenie zmien aj podmienok pôvodného stavebného povolenia.
Projektant (zmeny) :
meno (názov firmy): ...............................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
meno poverenej osoby: ..................................................................................tel.: .................
e-mail: ....................................................................................................................................
údaj o tom, či sa zmena stavby uskutočňuje zhotoviteľom alebo svojpomocou:
•	ak dodávateľsky, potom uviesť: 
meno (názov): ........................................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
meno poverenej osoby: .................................................................................tel.: ..................
e-mail: ....................................................................................................................................
•	ak svojpomocne, potom pod odborným vedením (st.dozor):
meno (názov): ........................................................................................................................
adresa (sídlo): .........................................................................................................................
korešpondenčná adr.: .............................................................................................................
-	susedné pozemky a susedné stavby
ulica, obec: .............................................................................................................................
	parcelné čísla	č. LV	druh pozemku	vlastník (iné právo) meno, adresa 
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
	......................	....................................	.............................................................
Ďalšie prílohy: 
1.	doklad o zaplatení správneho poplatku
2.	splnomocnenie na zastupovanie v stavebnom konaní (ak žiadosť podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)
3.	fotokópiu územného rozhodnutia, ak bolo vydané a stavebného povolenia
4.	listy vlastníctva susedných nehnuteľností – iba čísla (z katasterportálu)
5.	doklady, ktorými stavebník preukazuje iné právo podľa § 139 ods. (1) stavebného zákona, ak o stavebné  povolenie žiada nájomca, pripojí písomnú dohodu s vlastníkom stavby
6.	doklady o rokovaniach s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti
7.	uviesť IČO alebo číslo živnostenského registra stavebníka (ak ide o právnickú osobu, alebo osobu podnikajúcu podľa osobitných predpisov)
8.	fotokópia právoplatného územného rozhodnutia, ak bolo vydané
9.	fotokópia právoplatného stavebného povolenia, ak s jedná o zmenu dokončenej stavby
10.	meno a adresu stavebného dozoru zmeny + fotokópiu osvedčenia (pri jednoduchých stavbách a ich zmenách, ak stavebník uskutočňuje stavbu pre seba svojpomocou): .................................................................................................................................................
alebo
11.	meno a adresu kvalifikovanej osoby + fotokópiu diplomu (stavebný alebo architektonický smer) alebo fotokópiu maturitného vysvedčenia (stavebný smer) a čestné prehlásenie o praxi v odbore (min. 3 roky), pokiaľ osoba nemá osvedčenie SKSI: ................................................................................................................................................
12.	iné (uviesť):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Poznámka:
Rozsah uvedených dokladov môže byť podľa povahy stavby zúžený, ale i rozšírený o ďalšie doklady a údaje potrebné k vydaniu rozhodnutia. Po preskúmaní predložených dokladov môžu podľa povahy veci vyplynúť požiadavky na doplnenie ďalších údajov a dokladov.

VYHLÁSENIE: 
Vyhlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé.

Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov.

v ......................................... dňa ...............                              .....................................................
	meno a podpis vlastníka stavby
	(štatutárneho zástupcu)
	(odtlačok pečiatky)

Žiadosť o povolenie zmeny stavby pred jej dokončením sa podáva písomne.
Pri podávaní žiadosti je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. Platba kolkom nie je možná.