Vyhlásenie kvalifikovanej osoby
o vykonávaní odborného dozoru nad stavbou

Meno a priezvisko ...................................................................................................................... 
Adresa ...................................................................................................................................... 
Ako osoba spôsobilá vykonávať činnosť stavebného dozoru na základe oprávnenia vydaného dňa: ............................................ pod číslom ................................................................................ 
resp. osoba spôsobilá na odborné vedenie stavby a drobnej a jednoduchej stavby z dôvodu, že mám vysokoškolské vzdelanie stavebného*)  alebo architektonického smeru*), alebo stredoškolské vzdelanie stavebného smeru a najmenej tri roky praxe v odbore *)  ( nehodiace sa škrtnúť) 
vyhlasujem
v zmysle §8 odst.2 písmeno f vyhl. Č.ŽP SR č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona č. 50/1976 Zb., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 262/1992 Zb. a v znení zákona č. 237/2000 Z.z. a zákona č. 416/2001 Z.z., že budem vykonávať stavebný dozor, resp. odborné vedenie uskutočňovania stavby: 
Názov stavby ............................................................................................................................... 
		                   (uviesť stavbu v jeho členení, t.j. hlavnú stavbu, prípojky, parkoviská a pod.) 

Miesto stavby.............................................................................................................................. 
Stavebník ................................................................................................................................... 
Bytom ....................................................................................................................................... 
				(doručovacia adresa)

Pri vykonávaní tohto dozoru si budem plniť povinnosti vyplývajúce z ust.§46 b stavebného zákona v platnom znení. 
Som si vedomý prípadných právnych následkov pri plnení alebo neplnení svojich povinností. 
Súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním mojich osobných údajov na obecnom úrade v Oľdzi. Poskytnutie údajov je dobrovoľné a bez dôsledkov s tým, že tieto údaje môžu byť spracované pre účel tejto žiadosti v zmysle zák. č. 428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. 

V ................................... dňa............................... 

...................................... 
podpis 
pečiatka (ak má) 

Príloha: 
čestné vyhlásenie o praxi (ak nemá osvedčenie a pečiatku SKSI)